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神石高原米（こしひかり）注文フォーム |
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お 名 前 |
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（全角） |
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フ リ ガ ナ |
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（全角カナ） |
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郵 便 番 号 |
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（半角英数） 入力例 (720-1234) |
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会 社 名 |
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（全角） |
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住 所 |
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（全角） |
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納 品 場 所 |
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希望納品場所 （全角） |
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※その他の場所を選択した場合は必ず希望納品場所を指定してください。 |
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納 品 日 |
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納品希望日 （半角英数） 入力例 (2013/01/01)
頃の納品を希望 までに納品を希望 |
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※ご注文受付後発送までに約５日程度を要します。希望日の設定は余裕をもってご指定ください。 |
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電話番号
固定電話又は携帯電話 |
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（半角英数）入力例 (084-123-4567) (090-1234-5678) |
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ＦＡＸ番号 |
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（半角英数）入力例 (084-123-4567) |
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メールアドレス |
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（半角英数） |
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メールアドレス
(確認用再入力) |
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（半角英数） |
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数 量 |
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※その他を選択した場合は（通信欄に数量を必ずご記入ください。） |
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※運送便の関係で一回の注文数量は２３kg以内でお願いします。 |
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お支払方法 |
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お支払方法は銀行振り込みのみ対応しております。 振込金融機関 |
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※振込金融機関を選択してください。 |
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※商品代金は納品後１０日以内にお振込みください。 |
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※振込手数料はお客様にてご負担願います。 |
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請 求 書 |
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※不要の場合でも金額はお知らせします。 |
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※商品を少しでもお安く提供できるようにしております。書面はできるだけご遠慮ください。 |
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運 賃 |
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１５㎏未満は別途運賃を頂戴します。 |
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１５㎏以上＝運賃無料 ※離島等は別途運賃の適用となります。 |
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精 米 歩 合 |
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※精米歩合は目安であり，厳密な数値目標ではありません。 |
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通 信 欄 |
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※贈答用のときはその旨をご記入してください。 |
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※お気づきの点，ご要望等があればご記入ください。 |
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注文内容確認ボタン |
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